Новости в лечението на астмата – GINA 2015

мединфо medinfo
                                                                                        проф. д-р Пенка Переновска
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” – гр. София

Бронхиалната астма е сред най-често разпространените хронични заболявания по света. Над 300 млн. хора страдат от астма. Честотата й нараства всяка година и особено бързо сред детската популация. Бронхиалната астма е основна причина за отсъствие от училище или работа. В развитите държави очакваният разход за лечение на астма е 1-2% от общия здравен бюджет. Развиващите се икономики ще трябва да посрещат все по-големи разходи поради нарастващата честота на заболяването. Неконтролираната астма е скъпа.

 

GINA 2015

Бронхиалната астма е най-честото хронично заболяване в детската възраст – между 8-10% от всички деца[19]. Патогенетично, комбинацията от генетична предиспозиция, факторите на околната среда, вирусните инфекции и начинът на живот повлияват на имунната система в ранното детство, като може да доведат до развитието на алергични заболявания и астма[1,17]. Повечето от астматично болните деца развиват симптоми в ранна възраст, но диагнозата им често е неточна и ненавременна.

Какво е GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention – Глобална стратегия за превенция и лечение на астмата)?

  • GINA 2015 не е ръководство (гайд­лайн), а практически подход за лечение на астмата в клиничната практика.
  • Глобална стратегия, подходяща за страни с нисък и висок финансов ресурс.
  • Клинично ориентирана и основана на доказателства.
  • Осигурява клинични методи с измерими резултати.

Какво е известно за астмата?

Астмата е хетерогенно заболяване, обикновено характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища.

Това се определя от анамнеза за симптоми, като свиркане, затруднено дишане, стягане в гърдите, кашлица с различна вариабилност, честота и интензитет, вариабилен експираторен задух (GINA 2015). Астмата може да се лекува ефективно. При добре контролираната астма пациентите:

  • не страдат от симптомите на аст­мата през деня и нощта;
  • не използват или използват облекчаващи медикаменти до 2 пъти седм.;
  • поддържат нормална физическа активност;
  • белодробната им функция е максимално близка до нормалната.

Глобалната стратегия за превенция и лечение на астмата (GINA)[10] определя контрола върху астмата като минимални (идеалният вариант е без) хронични симптоми, минимални (нечести) екзацербации, никакви спешни посещения при лекар, минимална (идеалният вариант е без) нужда от „спасяващи” медикаменти, никакво ограничение във физическата активност, денонощна вариабилност на върховия експираторен дебит (ВЕД) <20%, (близо до) нормален ВЕД и минимални (или никакви) нежелани ефекти от лечението.
Какви източници на доказателства използва GINA 2015?

Според GINA 2015 оценката на тежестта на бронхиалната астма се осъществява ретроспективно според необходимата терапия за контрол на симптомите и редукцията на екзацербациите. Може да се извърши няколко месеца след стартиране на контролиращото лечение. Тежестта не е статичен показател – може да се променя през месеците и годините. Не трябва да се забравя, че астмата е хронична и вариабилна болест. Комплексната терапия (саниране на околната среда, обучение и медикаментозно лечение)изисква гъвкав подход, който да корелира с тежестта на заболяването[8]. Особено важно за постигане на добър контрол на астмата в детската възраст е изборът на приспособленията за приложение на лекарствените средства по инхалаторен път (Табл. 1).

Таблица 1: Глобална стратегия за превенция и лечение на астмата 2015

Ниво на доказателственост Източници на доказателственост
A Рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи. Значителен брой големи проучвания.
B Ограничен брой пациенти, post hoc или подгрупи анализи на рандомизирани проучвания и мета-анализи. Малко на брой рандомозирани клинични проучвания, малък обхват; или с разнородна популация; или с резултати, които по една или друга причина, не са съвместими.
C  
  Неконтролирани или нерандомизирани клинични проучвания. Обсервационни проучвания.
D Панелен консенсус, на базата на клиничен опит или познание.

За лечение се използват две основни групи медикаменти:

І. Медикаменти за облекчаване на острата симптоматика  

Използват се при нужда и действат бързо за преодоляване на бронхоконстрикцията и придружаващите остри симптоми (свиркащо дишане, стягане в гърдите и кашлица). Прилагат се при екзацербация на всички форми на бронхиална астма в детската възраст. Селективните бързодействащи β2-агонисти в адекватни дози са средство на избор[10].
Някои основни моменти от GINA 2015:

  • Праховите инхалатори могат да се използват за доставяне на бързодействащи β2-антагонисти при лека или умерено тежка екзацербации (изключват се пациентите с тежка астма).
  • Поведение в първичната помощ при животозастрашаваща или тежка астма – докато се осъществи превеждането на пациента до звено за спешна помощ, може да инхалира ипратропиум бромид или бързодействащ β2-антагонист и кислород.
  • Оценка на рисковите фактори: предозиране с бързодействащите β2-агонисти, висока доза от краткодействащ β2-агонист е рисков фактор за екзацербация (Patel et al., CEA 2013), много високата доза (напр. >200 дози/мес.) е рисков фактор за свързаната с астма смърт (Haselkom, JACI 2009).

ІІ. Медикаменти за контрол

Прилагат се ежедневно, продължително време, за достигане и поддържане на контрол върху астмата. В GINA 2015 (Фиг. 1) се предлага цикличен подход за контрол на бронхиалната астма.

Фигура 1: Цикличен подход за контрол на бронхиалната астма

Стъпаловидният контрол се извършва в зависимост от тежестта на аст­мата (Табл. 2):

Taблица 2: Стъпаловиден подход – фармакотерапия

Стъпка 1 Стъпка 2 Стъпка 3 Стъпка 4 Стъпка 5
Предпочитан избор на поддържаща терапия   Ниска доза ICS Ниска доза

ICS/LABA*

Средна/висока доза ICS/LABA Терапия на добавяне на медикамент, напр. anti-IgE
Други

възможности

Поддържаща ниска доза ICS LTRA

Ниска доза theophyline*

Средна/висока доза ICS

Ниска доза

ICS+LTRA

(или + theophyline*)

Добавете tiotropuim*

Висока доза

ICS+LTRA

(или + theophyline*)

Добавете tiotropuim*

Добавете ниска доза OCS

Облекчаващ медикамент При нужда SABA При нужда SABA или ниска доза ICS/formoterol**
* При деца на 6-11 год. theophyline не се препоръчва. Предпочитана терапия на Стъпка 3 е средна доза ICS.

** Ниска доза ICS/LABA като облекчаваща терапия при пациенти с предписана ниска доза budesonide/formoterol или ниска доза beclometasone/formoterolкато поддържаща и облекчаваща терапия.

# Tiotropium, доставен чрез инхалатора „мека мъгла”, е показан като добавъчна терапия при пациенти с история за екзацербации. Няма индикация за приложение при деца <18 години.

ICS – инхалаторни кортикостероиди; LABA – дългодействащи бета2-агонисти; SABA – краткодействащи бета2-агонисти; LTRA – левкотриен рецепторен антагонист; OCS – орални кортикостероиди.

  • Лека астма: добре контролирана, Стъпка 1 или 2 (при нужда КДБА или ниска доза ИКС).
  • Умерено тежка астма: добре-контролирана на Стъпка 3 (ниска доза ИКС – ДДБА.
  • Тежка астма: Стъпка 4/5 (умерено-висока или висока доза ИКС – ДДБА + друг add-on или остава неконтролирана въпреки приложеното лечение.

Специално внимание се обръща на децата между 6-11 години, при които не се препоръчва theophyline, а предпочитана терапия на Стъпка 3 е средна доза ICS.

В GINA 2015 се подчертава, че децата в предучилищна възраст често свиркат, но диагностицирането на астма в тази възрастова група е трудно, прогнозата на болестта е по-сложна. Посочени са симптоми, които насочват за астма при деца ≤5 г. – фамилна обремененост, повтаряща се, упорита, непродуктивна кашлица, която може да се влоши през нощта (настъпва при физически упражнения, смях, плач или излагане на тютюнев дим, в отсъствието на видима респираторна инфекция), повтарящи се хрипове, затруднено или тежко дишане (появяващо се при физическа дейност, смях или плач), намалена физическа активност, клинично подобрение между 2-3 месеца по време на контролиращото лечение и влошаване при спиране на лечението.

GINA 2015 предлага нова ревизия за лечение и контрол на хриповете в тази възрастова група (Табл. 3). Новите данни в проследяваните кохорти показват, че при деца в предучилищна възраст коморбидните заболявания имат значително клинично значение за прогнозата на астмата[25].

Таблица 3: Стъпаловиден подход – фармакотерапия (деца под 5 год.)

  Стъпка 1 Стъпка 2 Стъпка 3 Стъпка 4
Предпочитан избор на

поддържаща терапия

  Ниска доза ICS Удвояване на

„ниската доза“

ICS

Продължаване на поддържащата терапия и оценка на терапията от специалист
Други

възможности

  Левкотриен рецепторен антагонист (LTRA)

Интермитентен ICS

Ниска доза ICS+LTRA Добавете на LTRA, вкл. ICS, добавяне на интермитентни ICS
Облекчаващ медикамент При нужда SABA
Следвайте тези стъпки при деца: Нечести вирусни хрипове; без или със редки прояви на симптоми Астма симптомите не са добре контролирани или >3 екзецербации на година.

Симптомите не са съвместими с астма, но епизодите на хриптене са чести, всяка 6-8 седмица.

Диагностично проследяване за 3 мес.

Поставяне на диаг­нозата астма, не добър контрол на ниски дози ICS. Не добър контрол и при удвояване на дозата на ICS.
Проверка на инхалаторна техника, придържанe

 

ICS – инхалаторни кортикостероиди; LABA – дългодействащи бета2-агонисти; SABA – краткодействащи бета2-агонисти; LTRA – левкотриен рецепторен антагонист; OCS – орални кортикостероиди.

Ранното включване на инхалаторните КС модифицира хода на заболяването ú[5]. Изисква се редовно индивидуално титриране на дозата за осигуряване на оптимален контрол с възможно най-ниска доза ИКС. Прилагат се за контрол на персистираща астма независимо от тежестта. Дозировката и продължителността на кортикостероидното лечение се определят от тежестта и клиничното протичане на астмата. Международните стандарти определят инхалаторните кортикостероиди (ИКС) като крайъгълен камък в лечението на персистиращата астма[7]. Кортикостероидите имат мощен противовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хиперреактивност, секрецията на мукус и отока на лигавиците, увеличават броя на бета-адренорецепторите в белите дробове и повишават чувствителността им към действието на β2-агонистите. Всички инхалаторни КС се абсорбират в известна степен и като дълготрайни странични явления на продължително прилагане на високите дози. Може да се очаква в някои случаи появата на остеопороза, катаракта, глаукома, смутен костен растеж, орофарингеална кандидоза, дисфония, кашлица и дразнене в гърлото[15]. При оценката на ефекта на инхалаторните глюкокортикостероиди върху растежа на децата с астма много важно е да се отчитат различни фактори. Неконтролираната или тежка астма допълнително засяга крайния ръст. Някои деца с астма, лекувани с инхалаторни глюкокортикостероиди, започват да изостават в растежа към края на първото десетилетие от живота им[9,10]. Тази намалена растежна скорост продължава до средата на юношеството. В крайна сметка, крайният ръст на възрастния индивид не е намален (Табл. 4).

Таблица 4: Инхалаторни глюкокортикостероиди

Медикамент Ниски дози Средни дози Високи дози
Beclomethasone dipropionate (HFA) 50-100 µg >100-200 µg >200 µg
Budesonide (DPI) 100-200 µg 200-400 µg >400 µg
Flunisolide 500-750 µg 1000-1250 µg >1200 µg
Fluticasone (HFA) 100-200 µg 200-500 µg >500 µg
Tramcinolone acetonide 400-800 µg 800-1200 µg >1200 µg

Контролирани лонгитудинални проучвания с 2 до 5-годишна продължителност и няколко крос-секционални проучвания не откриват странични ефекти на инхалаторните КС върху костната минерална плътност[10].

Препаратите от групата на кромолините[14] проявяват противовъзпалителен ефект, свързан със стабилизиране на мастоцитната мембрана.

Включването на антилевкотриени се препоръчва при лечение на лека и средно тежка форма на астма като допълнение към инхалаторните КС. Техният адитивен ефект позволява да се постигне по-добър контрол на астмата при намалена доза на инхалаторния КС. Левкотриеновите модификатори осигуряват клинична полза при деца на възраст над 5 г. при всички нива на тежест[10,11], но обикновено по-малка от тази в сравнение с ниски дози инхалаторни глюкокортикостероиди[13]. Левкотриеновите модификатори осигуряват частична протекция срещу индуцираната от натоварвания бронхоконстрикция, за часове след приложението им, без загуба на бронхопротективния им ефект[3]. Като допълнително лечение при деца с непълно контролирана астма от инхалаторни глюкокортикостероиди левкотриеновите модификатори осигуряват умерено клинично подобрение, включително понижение на екзацербациите[10,16].

Алергенната имунотерапия може да бъде част от комплексното лечение на лека и средно тежка астма при деца над 5 г.
Β2-агонистите с дълго действие[18] играят по-малка роля в лечението на детската астма. Ако се използват дългодействащите β2-агонисти, трябва да се прилагат само в комбинация с подходяща доза инхалаторен глюкокортикостероид, определен от лекуващия лекар и за предпочитане в инхалер с фиксирана комбинация.
Лечението на съпровождащия бронхиалната астма алергичен ринит, се провежда според ARIA – антихистамини (локални и перорални), назални кортикостероиди, деконгестанти при големите деца, имунотерапия.
Недобрият контрол и липсата на сът­рудничество би могло да бъде следствие на прекалено сложна схема, неразбиране за ролята на поддържащи и контролиращи лекарства, при които не се очаква моментално подобрение, социални обстоятелства и други[2,12].

В GINA 2015 се обръща специално внимание и на инхалаторната техника:

  • Проверявайте техниката за инхалиране при всяка възможност – “Покажете ми как използвате вашия инхалатор?”
  • Идентифициране на грешките чрез специфичен за устройството въп­росник.
  • Покажете на пациента как да използва правилно инхалатора.
  • Проверете отново (помолете да демонстрира още 2-3 пъти).
  • Проверявайте инхалаторната техника непрекъснато, тъй като грешки при използването на инхалатора могат да се допуснат отново в рамките на 4-6 седмици.

Изключително важно е да се поддържа прост лечебен режим, който да бъде съобразен с нуждите на пациента.

Изключително важно е доверието между децата, техните родители и лекуващия лекар. Пациентите и техните родители трябва да бъдат добре обучени и информирани относно астмата и нейното съвременно лечение.

книгопис:
1.    Диагноза, профилактика и лечение на бронхиалната астма. Национален консенсус, София, 2000.
2.    Batemn,Е. The economic burden of uncontrolled asthma across Europe and the Asia – Pacific region: can we afford to not control asthma? European Respiratory Review, volume 15, review 98, June 2006, p.1-3
3.    Barbara Knorr, MD*; Luis M. Franchi, MD‡; Hans Bisgaard, MD§; Jan Hendrik, Vermeulen, MDi;Peter LeSouef, MD; Nancy Santanello, MD, MS*;2001 Montelukast, a Leukotriene Receptor Antagonist for the Treatment of Persistent Asthma in Children Aged 2 to 5 Years
4.    Blaiss M.-Paediatric asthma disease management programs- do they work? Ann Allergy 2003, 90, 282-283.
5.    Сanonica G. W.-ICS Monotherapy in Clinical Practice, Defining the role of ICS monotherapy in the management of asthma, 2005
6.    Dabus J.C.,Bodion A.C.,La crise d’asthma aigu grave de l’enfant.-Arch. Pediatr., 2000,7,Suppl.1,27-32.
7.    D. Vervolet*, A.E. Williams#, A.Lloyd¶ и T.J.H. Clark+ European Respiratory Review, volume 15, review 98, June 2006, p.17-23Safety and efficacy of inhaled corticosteroids
8.    Fischer G.,Camargos P.-Paediatric asthma management in developing countries.Pediatr.Resp.Rev.2002,3,285-291.
9.    Guilbert TW, Mauger DT, Allen DB, Zeiger RS, Lemanske RF Jr, Szefler SJ, et al. Growth of preschool children at high risk for asthma 2 years after discontinuation of fluticasone. J Allergy Clin Immunol 2011;128:956–963.
10.    Global Initiative for asthma ( GINA)- 2006,2009,2012, 2015
11.    Hans Bisgaard, Stefen Zielen, Marı´a Luz Garcia-Garcia, Sebastian L. Johnston, Leen Gilles, Joris Menten,Carol A. Tozzi, and Peter Polos, Copenhagen, Denmark,2005 Montelukast Reduces Asthma Exacerbations -2- to 5-Year-Old Children with Intermittent Asthma
12.    J.Bousquet, European Respiratory Review Costs of managing asthma as defined by a derived Asthma Control Test ™ score in seven European countries,Volume 13, Review No. July 2002, p.69-72
13.    Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, West SL. Systematic review of the evidence regarding potential complications of inhaled corticosteroid use in asthma: collaboration of American College of Chest Physicians, American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, and American College of Allergy, Asthma, and Immunology. Chest 2003;124:2329–2340.
14.    Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054–1063.
15.    Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Systematic review of the dose-response relation of inhaled fluticasone propionate. Arch Dis Child 2004;89:902–907.
16.    Price D, Musgrave SD, Shepstone L, Hillyer EV, Sims EJ, Gilbert RF, et al. Leukotrien antagonists as first-line or add-on asthma-controller therapy. N Engl J Med 2011;364:1695–1707.
17.    Robinson DS. The role of the mast cell in asthma: induction of airway hyperresponsiveness by interaction with smooth muscle? J Allergy Clin Immunol 2004;114:58–65.
18.    Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Safety of long-acting beta agonists for the treatment of asthma: clearing the air. Thorax 2012;67:342–349.Sennhauser F.H., C. Braun-Fahrlander-The burden of asfhma in children: a European perspective, Paediatric Respiratiry Reviews, vol.6,1,2005, 2-8.
19.    Zhang L, Axelsson I, Chung M, Lau J.Dose response of inhaled corticosteroids inchildren with persistent asthma: a systematic review. Pediatrics 2011;127:129–138.