Усложнения на диагностична и оперативна хистероскопия – литературен обзор

хистероскопия

Усложнения на диагностична и оперативна хистероскопия – литературен обзор

Станкова Т1, Гановска А1, Стоянова М1, Ковачев С1

1Клиника по Обща и онкологична гинекология – Военномедицинска академия, София

Абстракт

Хистероскопията е диагностична или хирургична мини-инвазивна гинекологична оперативна процедура. Нейните усложненията са сравнително редки и според ретроспективни проучвания са 0.95-13.6%. Те възникват по-често при оперативна, отколкото при диагностична хистероскопия. Могат да бъдат разделени на две групи с приблизително еднаква честота – свързани с дилатацията и преминаването на цервикалния канал (цервикална лацерация, създаване на фалшив цервикален канал, перфорация, кървене, невъзможност за преминаване на вътрешния отвор на цервикалния канал, инсуфициенция на маточната шийка) и свързани със самата оперативна техника (перфорация на матката, fluid overload, термална или механична травма на уринарния и гастроинтестинален тракт, инфекция, руптура на матката при последваща бременност). Най-честото усложнение е перфорацията – 1-9%, а като най-сериозното би могло да се определи fluid overload – 0.01-11%. Гинекологът, извършващ хистероскопията трябва да е запознат с характерните усложнения. Ранното откриване и отстраняване на усложненията предотвратява и минимизира нежеланите последствия за пациента и свързаните с тях правни рискове.

Ключови думи: усложнения, хистероскопия, перфорация, fluid overload.

 

Complications of diagnostic and operative hysteroscopy – review

Stankova T1, Ganovska A1, Stoianova M1, Kovachev S1.

1 Department of Gynecology – Military Medical Academy, Sofia

Abstract

Hysteroscopy is a diagnostic or surgical mini-Invasive gynecologic operating procedure. The complications of this standard procedure are relatively rare. According to retrospective studies they are 0.95-13.6%. They occur more often by an operative rather than a diagnostic hysteroscopy. These complications could be divided into two groups of an approximately equal occurrence – due to a dilation and passing through the cervix uteri (cervical laceration, creative a false cervix uteri, perforation, bleeding, impossibility to pass through the inner orifice of the cervical canal, insufficiency of the cervix uteri) and due to the operative technique itself (uterine perforation, fluid overload, thermal or mechanical trauma of the inner urinary and gastrointestinal tract, infection, rupture of the uterus during a subsequent pregnancy). The most occurring complication is namely the uterine perforation – 1-9%, the most severe could indeed be the fluid overload – 0.01-11%. The gynecologist performing the hysteroscopy should be well grounded in the typical complications. Unveiling and performing a quick intervention of the latter could prevent unwanted consequences for the patient and the legal issues that could follow occur.

Key words: complications, hysteroscopy, perforation, fluid overload

 

Въведение

Хистероскопията е диагностична или хирургична мини-инвазивна гинекологична оперативна процедура (4). Изпълнена правилно при подходящи индикации тя рядко води до усложнения – 0.95-13.6% (12). Усложненията на хистероскопията могат да бъдат разделени на две групи с приблизително еднаква честота– свързани с дилатацията и преминаването на цервикалния канал (цервикална лацерация, създаване на фалшив цервикален канал, перфорация, кървене, невъзможност за преминаване на вътрешния отвор на цервикалния канал, инсуфициенция на маточната шийка) и свързани със самата оперативна техника (перфорация на матката, fluid overload, термална или механична травма на уринарния и гастроинтестинален тракт, инфекция, руптура на матката при последваща бременност) (13). Усложненията възникват по-често при оперативна – 0.95%, отколкото при диагностична хистероскопия – 0.13% (13, 19). Според Jansen усложнения възникват при: интраутеринна адхезиолиза 4.48%, ендометриална резекция 0.81%, миомектомия 0.75% и отстраняване на полип 0.38% (13). Според други проучвания най-много рискове крие миомектомията, следвана от метропластиката, хистероскопската адхезиолиза и на последно място диагностичната хистероскопия (15, 19). Честотата на усложненията намалява прогресивно с увеличение опита на гинеколога (19).

Целта на този обзор е да разгледа най-честите усложнения, възникващи при диагностична и оперативна хистероскопия и да представи възможностите за тяхната превенция, диагностика и лечение.

Методи и материали: Проведохме търсене по темата в достъпната до момента литература и Medline. Обобщихме честите усложнения с характерната им клинична картина, диагностични методи, терапевтично поведение и възможностите за превенция.

Честота и рискови фактори

Американската асоциация по гинекологична лапароскопия докладва в обзор представен от Hulka JF et al. през 1993г. 17 298 хистероскопски процедури и 3.5% усложнения. Най-честото усложнение е перфорация на матката – 11%, следвано от водна интоксикация или белодробен едем – 1.4% (10, 12). В друго мащабно проучване, включващо 13 600 хистероскопски процедури Jansen съобщава за значително по-ниска честота на усложненията – 0.28%, като на първо място е перфорацията на матка – 0.76%, а водната интоксикация – 0.20% (13). В по-ново ретроспективно проучване на Kayatas S. от 2014г. на 5474 хистероскопски процедури, честотата на усложненията е 0.06% за диагностични хистероскопии и 1% за оперативни хистероскопии, като най-срещана отново е перфорацията на матка – 0.27% (15). На табл. 1 са обобщени в проценти публикуваните усложнения в проспективни и ретроспективни проучвания (12).

Таблица 1. Докладвани усложнения на оперативни хистероскопски процедури

Автори Година п Перфорации

%

Кървене         % Течност         % Инфекция           % Изгаряния уринарен тракт % Чревни изгаряния                   %
Magos et al. 1991 234 2.0 0.4 3.0
Hill et al. 1992 850 0.8 0.8 0
MISTLETOE study 1994 10686 1.48 2.38 0.06
Pinion et al. 1994 105 1.0 6.0 11.0
Scottish Hysteroscopy Audit Group 1995 978 1.1 3.6 6.0
O’Connor and Magos 1996 525 2.0 0.6 4.0
O’Connor et al. 1997 116 3.0 0 3.0
Nicoloso et al. 1997 2757 1.5 0.11 0.11
Jansen et al. 2000 2515 1.3 0.16 0.2
Propst et al. 2000 925 0.4 0.7 0.2
Pasini and Belloni 2001 697 1.7 6.9 5.0 0.001
Ravi et al. 2001 70 8.6 0.01 0.01
Agostini et al. 2003 2116 1.61 0.61 0.47 0.76

Анализ на рисковите фактори установява, че усложненията се срещат по-често при жени в пре- и постменопауза. При 38 усложнени клинични случаи в проучването на Jansen 25 пациентки са в пременопауза, а 13 в менопауза (13). Данните от честотата на усложненията в зависимост от опита на гинеколога са трудни за интерпретация (13). Според горецитирания автор за диагностичните процедури няма статистически установена зависимост между броя на усложненията и опита (13). При оперативните хистероскопии повечето усложнения възникват при по-опитен и квалифициран гинеколог (13). Обобщено в неговото проучване 21% от усложненията възникват при учащи се и 79% при сертифицирани гинеколози (13). Това се обяснява с вероятността по-сложните процедури да се извършват от по-опитни гинеколози и сблъсъкът им с по-трудни и рискови случаи (13). Jansen, на базата на собственото си и чужди проучвания, прокламира, че диагностичната хистероскопия като нискорисков метод трябва да бъде включена в специализантското обучение на гинеколога, а специализираните тренировъчни програми да започват с хистероскопско отстраняване на ендометриален полип (13). Противно на гореизложеното Pasini и Belloni смятат, че честотата на усложненията намалява прогресивно с увеличаване опита на гинеколога (19).

Jadoul разделя усложненията на шест групи:

  • Травматични усложнения
  • Хеморагични усложнения
  • Усложнения, свързани с „агента“ за раздуване на маточната кухина
  • Инфекции
  • Термални травми
  • Късни усложнения (12).

В литературата са докладвани и изключително редки усложнения като руптура на маточни тръби, руптура на диафрагма – довела до смърт на пациента, руптура на маточна стена и травма на тазови съдове (12).

Травматични усложнения на хистероскопията

Това са най-често срещаните усложнения 1-9% и включват перфорация на матката, цервикална лацерация и травматично увреждане на съседни органи (12). Хистероскопската хирургия до известна степен протича „на сляпо“. Рискови фактори за травматични усложнения са също формата и големината на матката, състоянието на миометриума, опита на хирурга (12). Повечето проучвания показват еднаква честота на перфорациите по време на дилатация и по време на самата интервенция (13, 24), според други по-рискови са електрическите процедури извършвани по време на интервенцията (19). Рискът от перфорация е най-висок при адхезиолиза и отстраняване на чуждо тяло (1, 24). Цервикалната лацерация се причинява от преминаването на инструменти с голяма калибър през лумена на канала (12).

Диагноза

Цервикалната лацерация може да бъде диагностицирана само при персистиращо кървене от цервикалния канал (12).                                                                                                                  Перфорация на матката се подозира при по-голяма дълбочина на проникване на дилататора и промяна в характеристиките на звука при преминаване, недостатъчно налягане и изпълване на маточната кухина и съответно лош образ или директна визуализация на черво (12). Повечето автори съобщават, че перфорацията се диагностицира най-често по време на интервенцията (1, 13, 24). След хистероскопията диагнозата може да бъде поставена с ултразвуково изследване или чрез диагностична лапароскопия (1, 24). Травми на съседните органи се подозират при перфорация на матката и се доказват с директна визуализация – лапароскопия, колоноскопия, цистоскопия.

Лечение

Цервикалната лацерация може да бъде проследявана или да бъдат наложени няколко шева с цел спиране на кървенето (12).                                                                                       Поведението при перфорация може да бъде очаквателно или оперативно (12). При очаквателното, пациентът остава под наблюдение 24+ часа и се следи за кървене (12). Ако усложнението е установено по време на оперативна хистероскопия, при която се използват инструменти, моно или биполярна бримка, процедурата трябва да бъде преустановена и да се направи лапароскопия с оглед изключване на термална или механична травма на черво или големите тазови съдове (20). Оперативното поведение при перфорация на матката е зашиване на дефекта или хистеректомия. При увреждане на съседни органи е необходимо хирургичното им възстановяване.

Превенция

Травматичните усложнения могат да бъдат намалени с адекватна подготовка на шийката преди хистероскопия (4). Агентите за цервикална дилатация включват орални и вагинални простагландини, които могат да бъдат синтетични (Мизопростол) или натурални (Динопростон) и вагинални осмотични дилататори, които могат да бъдат натурални (Ламинария) или синтетични (4). Al-Fozan след контролирано проучване с 1870 участници съобщава, че употребата на Мизопростол за предоперативно дилатиране на цервикалния канал преди оперативна хистероскопия е по-ефективно от плацебо или липса на подготовка и е асоциирано с по-малко интраоперативни усложнения като лацерация и създаване на фалшив канал (4). Ламинариите са по-ефективни от Мизопростол, с несигурен ефект за нивото на усложненията (4). Възможните преимущества на ламинариите трябва да бъдат сравнени с неудобството при поставяне и персистенцията им за 1-2 дни, както и с възможността за прекомерна дилатация, водеща до недостатъчно налягане и дилатация на маточната кухина и съответно лоша визуализация (4, 12). Deffieux et al. u Jansen et al. не препоръчват рутинното приложение на Мизопростол, вагинални естрогени или GnRH агонисти преди оперативна хистероскопия (7,13).

 

Хеморагични усложнения на хистероскопията

Интраоперативното кървене обикновено е резултат от неумишлена или умишлена травма на маточната стена (12). Хеморагията може да се причинява от фалшив канал или при по-дълбока пенетрация в здрав миометриум (12). Възниква по-често при използване на ножици или термална енергия (лазер, резектоскоп) (12). Честотата на усложнението е в границите на 0-22.4% (12).

Диагноза

По време и след операцията трябва да се следи за обилно вагинално кървене и да се установи неговият произход ако такова съществува (12). Препоръчително е и контролно изследване на пълна кръвна картина и показатели на хемостазата.

Лечение

Интраоперативно силно кървене може да бъде контролирано, чрез коагуация, използвайки върха на лазера или електрическата биполярна бримка (12). Когато то не може да бъде овладяно чрез електрокаутеризация, в маточната кухина се поставя Фолиев катетър и в балона се инфилтрират 10 до 30мл. течност, като този начин се тампонира кухината на матката и се блокира кървенето (19). Катетърът се отстранява след 12 до 24 часа (19). Използват се и хемостатични парентерални препарати (Етамсилат 250 mg, Терлипресин).

Превенция

Основна мярка за превенция на кървенето е избягване на травмите и извършване на хистероскопията под постоянен визуален контрол (12). Прилагането на разреден разтвор на Вазопресин (0.05U/mL) инжекционно в цервикалната строма значително ограничава загубата на кръв, количеството на използваната дилатационната течност и оперативното време (2). Предоперативното приложение на медикаментозна терапия (GnRH агонисти, Даназол, прогестини) намалява дебелината и васкуларизацията на ендометриума и диаметъра на миомите като по този начин улеснява оперативната процедура и намалява постоперативното кървене (12).

Усложнения, свързани с „агента“ за раздуване на маточната кухина

Тези изключително сериозни усложнения се срещат с честота 0-4% и варират в зависимост от използвания „агент“ за раздуване на маточната кухина (12, 13). При използване на въглероден диоксид най-честото усложнение е газов емболизъм (12). Клиничната картина се характеризира с увеличение на кръвното налягане, тахикардия, аритмия и намалено интравенозно налягане (12). Лечението се състои от вентилация със 100% кислород, преминаване на тялото в хоризонтално положение, за да се избегне възникването на белодробен емболизъм (12). Преминаването във положение на Fowler би задържало газовото балонче в дясното предсърдие, от където с помощта на катетър, вкаран през югуларната вена, то се аспирира (12). Имайки предвид, че това усложнение се обяснява най-вече с неизправност на инсуфлатора, неговата проверка и подготовка за работа е първото условие за превенция (12). Налягането на инсуфлирания газ не трябва да надвишава 100mmHg (12). Фалшив канал, цервикална травма и повторно въвеждане на хистероскопа увеличават рисковете за възникване на газов емболизъм (12).

При използване на течен разтвор за раздуване на маточната кухина, той трябва да бъде изотоничен, нехемолитичен, нетоксичен и да се елиминира бързо от организма (12). При използване на високо-молекулярен Декстран най-честото усложнение е анафилактичен шок – Декстран-индуцирана анафилактична реакция с честота 0.01% (12). Този разтвор може да предизвика и появата на асцит, интраваскуларно претоварване, некардиогенен пулмонарен едем и коагуационни смущения (12).                                                                         При използване на ниско-вискозни течности (напр. Глицерин) най-честото усложнение е fluid overload (претоварване с течности), дефиниран като абсорбция на повече от 1500ml. от разпъващия разтвор (12, 13). Факторите, водещи до това усложнение са интраутеринното налягане и степента на увреждане на ендометриума и миометриума, времето на процедурата, подготовката на матката, дълбочината на резекция в дебелината на маточната стена и отваряне на синуси по време на резекцията (13). В проучването си Jansen съобщава за по-голяма честота и по-висок риск от това усложнение по време на оперативна хистероскопия (5 случая) в сравнение с диагностична хистероскопия (0 случая), както и по време на ендометриална резекция в сравнение с миомектомия, полипектомия и синехиолизис (отстраняване на интраутеринни сраствания) (13).

Диагноза

Клиничната картина се характеризира с брадикардия и хипертензия, последвано от хипотензия, гадене, повръщане, главоболие, визуални халюцинации, объркване и летаргия (12). Усложнението може да възникне по всяко време в следоперативния период (12). Най-ранните симптоми са объркване и брадикардия (11). В проучването на Pasini и Belloni от 697 пациентки синдром на претоварване (fluid overload) се получават 35 от тях, като хипонатриемията и хипокалиемията не са фрапантни и не се описват по-сериозни усложнения (19). Обяснението се съдържа в спиране на процедурата, когато дефицитът в течността достигне 1000ml (19).

Превенция и лечение

В ръководство на Френския колеж по акушерство и гинекология от 2014 г. препоръчваният дефицит също е 1000ml. (7). Според горепосоченото ръководство за избягване на усложненията диагностичният хистероскоп трябва да бъде офисен (<3.5мм широчина), ригиден, да се използва физиологичен разтвор за раздуване на маточната кухина, максималното налягане в маточната кухина да бъде под 120 mmHg, максималният дефицит на разтвор да бъде 1000ml при използване на хипотонични разтвори (2000ml при използване на физиологичен разтвор), процедурата да e без анестезия, без цервикална подготовка, без вагинална дезинфекция и антибиотична профилактика (7). Лечението на това усложнение зависи от нивото на натрий в кръвта: ако натрият е в норма и пациентът няма оплаквания не се предприема лечение. При занижен натрий и хемодилуция – трябва да се предприеме ограничаване на течностите, интравенозна апликация на Фуроземид (или друг диуретик). При тежка хипонатриемия и неврологични симптоми – перфузия на хипертоничен физиологичен разтвор (12). Въпреки, че лечебните алгоритми са добре познати, те трябва да бъдат извършвани от анестезиолог-реаниматор с цел превенция на по-тежки усложнения и смърт (11).

Инфекциозни усложнения

Инфекциите след хистероскопия са редки с честота от 0.25-2.7% (2, 12). Най-честото усложнение е ендометрит, който се развива около 72 часа до 10-15 дни след процедурата с картината на тазова болка, левкорея, хипертермия (2, 12). Рискът от постоперативна хипертермия е по-висок след отстраняването (лизиране) на сраствания (синехии) (2). Оперативната хистероскопия може да реактивира латентен инфекциозен процес и е по-често срещана при жени с минала история на тазова възпалителна болест (2, 17). Рискът за интраутеринна инфекция е по-голям и когато влагалището е контаминирано преди интервенцията (5). Рисков факор за инфекции е по-продължителната оперативна процедура, особено при повторно въвеждане/изваждане на хистероскопа през цервикалния канал (12). Обсъждана е темата за персистенцията на катетър в маточната кухина и ролята му за развитието на инфекциозен процес, поради което Lin провежда проспективно проучване с 68 жени, с крайно заключение, че балонният интраутеринен катетър може да бъде поставен след оперативна интервенция и да престои до 30 дни без увеличение на бактериалната колонизация (16). Agostini съобщава за уринарни инфекции които са с по-ниска честота от ендометритите – 12 от 30 инфекции от 2116 процедури в негово ретроспективно проучване (2). Клиничната картина се характеризира с хипертермия и пиорея (2). Тежки усложнения като токсичен шок, тубоовариален абсцес се срещат изключително рядко и по-често се съпътстват от перфорация на матката (2).                            Изхождайки от ниския риск за инфекция при диагностична хистероскопия не се препоръчва профилактика с антибиотици при извършването й (2, 9, 14). За разлика от това при оперативна хистероскопия, както и при жени с анамнеза за прекарано в миналото възпалително гинекологично заболяване, антибиотичната профилактика може да бъде ефективна за превенция на следоперативните инфекции (2,17).

Термични травми

Изключително рядко усложнение. В литературата са съобщени: 1 лезия на пикочен мехур и уретер от 70 оперативни хистероскопии от Ravi et al.; 1 лезия на дебело черво от 697 хистероскопии от Pasini и Belloni и 6 лезии на дебело черво в проучване на MISTLETOЕ (12, 21). Изгарянето може да бъде причинено директно от електрическия ток или от термалната дифузия на енергия (12). Често възниква при наличие на перфорация на маточната стена (12).

Диагноза

Повечето случаи са пропуснати интраоперативно и диагнозата се поставя на база постоперативни симптоми – температура, абдоминална болка, левкоцитоза и симптоми на перитонит (12). В подозираните случаи се предприема лапароскопия за потвърждаване на диагнозата (12).

Лечение и превенция

Лезията на висцерален орган се коригира оперативно (12). За избягване на това усложнение оперативната хистероскопия трябва да се прави под добър визуален контрол, а при наличие на руптура да се прекрати (12).

 

Късни усложнения

Руптура на матката по време на следваща бременност

Руптурата на матка след оперативна хистероскопия и най-вече след хистероскопска резекция на септум е рядко усложнение с честота 1-2.7% (8). Смята се, че се дължи на ятрогенно причинена инсуфициенция на миометриума, като това не може да се приеме като независим рисков фактор (8, 22). В тази насока трябва да споменем проучване на Sparac et al., според което тъканта на маточния септум е сходна с миометриалната тъкан, но е по-слаба и склонна към дефекти (8). Според проучване на Sentilhes еt al. в достъпната литературата са документирани само 14 случая на руптура на матката при последваща бременност след хистероскопско отстраняване на септум (22). Електрохирургията повишава риска от термална васкуларна травма на миометриума и слабост на тъканта, което може да доведе до дълбока тъканна некроза (8). Предпочита се употребата на ригидни ножици и спиране на хистероскопската метропластика при остатъчен септум <1см. (8,22). Не е постигнат консенсус дали интервалът между оперативната хистероскопия и настъпването на бременността има някакво значение (8, 22). В литературата той варира от 1 месец до 5 години (8, 22). Жени, претърпели оперативна хистероскопия по повод на септум на матката, трябва да бъдат предупредени за повишения риск от руптура по време на бременност (8). При 2 от описаните клинични случаи е проведено целенасочено ултразвуково проследяване по време на цялата бременност, което обаче не е могло да предвиди последвалата руптура на матката (8, 22).

Хематометра и postablation tubal sterilization syndrome (PATSS)

Развитието на хематометра след оперативна хистероскопия възниква рядко, по-често при резекция на ендоцервикса (12). Дължи се на невъзможността на събралата се кръв да се евакуира от матката. Диагнозата се поставя с ултразвук. Лечението се състои в дилатация на цервикалния канал и дренаж на хематометрата. Рядко се налага хистеректомия (12).

Описан за първи път от Townsend et al. през 1993г, PATSS възниква при жени, претърпели тубарна стерилизация, последвана от аблация на ендометриума (18). Честотата му след ендометриална аблация е 10% (3). Поради персистиране на ендометриум в областта на маточния рог и облитерацията на долния маточен сегмент, менструалната кръв се насочва към Фалопиевата тръба (12). Последната е облитерирана и проксималният й край се пълни с кръв, причинявайки разтягане и болка (12). Клиничната картина се характеризира със силна, циклична, унилатерална или билатерална болка в малкия таз, която възниква най-често 5-10 месеца след процедурата и оскъдно вагинално зацапване (18). Ултразвуковото изследване не е достатъчно чувствителелен метод, но може да покаже аваскуларна, изпълнена с течност колекция в областта на маточния рог и/или маточната тръба (3). Диагнозата се поставя лапароскопски – тръбата е хеморагична, дилатирана и оточна, като при извънматочна бременност (12). Лечението се състои в едностранна или за предпочитане двустранна салпингектомия или хистеректомия, в зависимост от липсата или наличието на хематометра (12, 18).

Wortman извършва проучване през 2013г на удовлетвореността на пациентите след хистерекоскопия (23). 98.8% от участниците са „удовлетворени“ или „много удовлетворени“, а 97.6% предпочитат амбулаторно пред болнично извършване на хистероскопията (23).

Заключение

Повечето от усложненията на хистероскопията са редки и е възможно да бъдат избегнати с натрупването на опит и подобряване на оперативната техника и инструментариум. Основен момент в тази насока е подготовката и обучението в извършването на диагностична и оперативна хистероскопия на младите лекари по време на тяхното следдипломно обучение. Важно е гинекологът да се научи бързо да разпознава и лекува настъпилите усложнения, като по този начин осигури безопасността и здравето на пациента.

Книгопис

  1. Agostini A, Cravello L, Bretelle F, Shojai R, Roger V, Blanc B. Risk of uterine perforation during hysteroscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(3) :264-7

 

  1. Agostini A1, Cravello L, Shojai R, Ronda I, Roger V, Blanc B. Postoperative infection and surgical hysteroscopy. Fertil Steril. 2002; 77(4): 766-8

 

  1. Olukayode A, Shevonda S. Postablation Tubal Sterilization Syndrome – a case report. Austin J Obstet Gynecol 2014;1(1): 2

 

 

  1. Al-Fozan H, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2015, 23; 4: CD005998

 

  1. Boubli L, Porcu G, Gandois JM, d’Ercole C, Blanc B. Hysteroscopy infection risk. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997; 26(3): 250-5

 

 

  1. Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevention, treatment and legal risk. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14(4): 409-15

 

  1. Deffieux X, Gauthier T, Menager N, Legendre G, Agostini A, Pierre F. French College of Gynaecologists and Obstetricians. Hysteroscopy: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 178: 114-22

 

 

  1. Mete E, Yeniel AO, Yıldırım N, Akdemir A, Yucebilgin S. Recurrent uterine rupture after hysterescopic resection of the uterine septum. Int J Surg Case Rep 2013; 4(2): 182–184

 

  1. Gregoriou O, Bakas P, Grigoriadis C, Creatsa M, Sofoudis C, Creatsas G. Antibiotic prophylaxis in diagnostic hysteroscopy: is it necessary or not? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;163(2): 190-2

 

 

  1. Hulka JF, Peterson HB, Phillips JM, Surrey MW. Operative hysteroscopy. American Association of Gynecologic Laparoscopists – 1991 membership survey. J Reprod Med 1993;38(8): 572-3

 

  1. Jackson S, Lampe S. Operative hysteroscopy intravascular absorption syndrome. West J Med; 162(1): 53–54

 

 

  1. Jacques Donnez. Atlas of laparoscopy and Hysteroscopy. Third Edition. 2007, Informa UK Ltd

 

  1. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complications of Hysteroscopy: A Prospective, Multicenter Study. Obstet Gynecol 2000; 96(2): 266-70

 

 

  1. Kasius JC, Broekmans FJ, Fauser BC, Devroey P, Fatemi HM. Antibiotic prophylaxis for hysteroscopy evaluation of the uterine cavity. Fertil Steril 2011; 95(2): 792-4
  2. Kayatas S, Meseci E, Tosun OA, Arinkan SA, Uygur L, Api M. Experience of hysteroscopy indications and complications in 5,474 cases. Clin Exp Obstet Gynecol 2014; 41(4): 451-4

 

 

  1. Lin YH, Jang TN, Hwang JL, Huang LW, Seow KM, Hsieh BC, Huang CH. Bacterial colonization with balloon uterine stent placement in the uterus for 30 days: a randomized controlled clinical trial. Fertil Steril 2015; 103(2): 513-8.e2

 

  1. McCausland VM, Fields GA, McCausland AM, Townsend DE. Tuboovarian abscesses after operative hysteroscopy. J Reprod Med 1993; 38(3): 198-200

 

 

  1. Nichols JL, Gordon TO, Bieber EJ. Postablation Tubal Sterilization Syndrome with Hematometra After Thermal Balloon Ablation. Journal of Gynecologic Surgery 2009; 25(1): 17-21

 

  1. Pasini A, Belloni C. Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies. Minerva Ginecol 2001; 53(1):13-20

 

 

  1. Phillips DR, Nathanson HG, Milim SJ, Haselkorn JS, Khapra A, Ross PL. The effect of dilute vasopressin solution on blood loss during operative hysteroscopy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1996; 88(5): 761-6

 

  1. Ravi B, Schiavello H, Chandra P, Takeshige T. Safety and efficacy of hysteroscopic endomyometrial resection-ablation for menorrhagia. J Reprod Med 2001; 46(8): 717-23

 

 

  1. Sentilhes L, Sergent F, Roman H, Verspyck E, Marpeau L. Late complications of operative hysteroscopy: predicting patients at risk of uterine rupture during subsequent pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2005; 120(2):134-8

 

  1. Wortman M, Daggett A, Ball C. Operative hysteroscopy in an office-based surgical setting: review of patient safety and satisfaction in 414 cases. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20(1): 56-63

 

 

  1. Xia EL, Duan H, Zhang J, Chen F, Wang SM, Zhang PJ, Yu D, Zheng J, Huang XW. Analysis of 16 cases of uterine perforation during hysteroscopic electro-surgeries. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003; 38(5): 280-3